Registrierungsformular / Mitglied werden


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Ich bin:

PhysiotherapeutIn/KrankengymnastIn  

Ich bin:

Physiotherapie SchülerIN  


Angestellte/r  

Eigene Praxis  

Freie/r Mitarbeiter/in  





Examensdatum:  

staatl. Erlaubnis erteilt  am: 



Wichtiger Hinweis: Bitte senden Sie uns eine Kopie Ihrer Unterlagen mit dem Mitgliedsantrag zu. Ihr Antrag kann erst nach Eingang der Fotokopie bearbeitet werden.


Geben Sie hier die Anschrift Ihrer Praxis ein. (falls abweichend von der obrigen Adresse)

Praxisname:  

Strasse / Nr:  

PLZ/Ort:  

Land:  




Zulassungserweiterungen (Zertifikatspositionen)

Manuelle Lymphdrainage  

Manuelle Therapie  

Bobath-Kinder  

Bobath-Erwachsene  

Vojta-Kinder  

Vojta-Erwachsene  

PNF  



im Ausland tätig  

zur Zeit nicht tätig  



Kassenzulassung (Z.b. RVO, Ersatzkassen)


Weitere Zusatzangebote:



Hiermit erkläre ich verbindlich meinen Beitritt als ordentliches/außerordentliches Mitglied in den Landesverband Hessen. [Satzung des Landesverband]


Den Mitgliedbeitrag möchte ich wie folgt bezahlen:


per Rechnung  

per Bankeinzug  

halbjährlich  

jährlich  




Bei Zahlung per Bankeinzug:

Kontoinhaber:   

Kreditinstitut:  

Bankleitzahl:  

Kontonummer:  




Wichtiger Hinweis: Die außerordliche Mitgliedschaft (z.B. Physiotherapie-SchülerIn) geht Satzungsgemäß nach erfolgreich abgelegter staatl. Prüfung in die ordentliche Mitgliedschaft über, wenn sie nicht fristgemäß gekündigt wird. Jeder Missbrauch meiner Daten ist ausgeschlossen, da die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes gewährt sind.  Die Satzung wird mir nach Eingang und Bearbeitung der Daten aus diesem Formular umgehend zugestellt.